病例简介

34岁男性患者，因“左眼视物模糊3年余”就诊。16年前曾行左眼穿透性角膜移植术。

术前检查

眼前段照相

左眼植片透明。

角膜内皮检查

角膜内皮计数，右眼角膜内皮密度为细胞数/mm2，左眼仅为细胞数/mm2

左眼iTrace检查

左眼iTrace检查。

iTrace检查扫描角膜直径4MM时，像差极大。

扫描角膜直径2MM时，像差主要为散光，且散光相对规则。

左眼PENTACAM检查

PENTACAM检查，前表面散光K1：53.4，K2：62.0，Km：57.4，△k：8.6D；后表面散光K1：-7.7，K2：-9.5，Km：-8.5，△k：1.8D。

左眼角膜地形图

Sim-kK1=54.05D

后表面散光K=-7.05D

IOLMaster检查

左眼眼轴24.03mm，

ACD=3.95mm,

K1=49.56D

K2=59.33D

△k：-9.77D

手术方案定制

患者术前检查显示左眼散光极高，同时患者年纪轻，对术后视力预期较高。患者像差高，α角大不宜选择多焦点晶体，植入单焦点晶体未矫正散光，术后视力不提高。

植入散光晶体存在计算困难,散光残留的问题，同时人工晶状体计算公式选择不恰当会导致屈光误差可预测性差。该患者iTrace，角膜地形图，IOLMaster各项检查之间可重复性尚可，患者对术后视觉质量要求高，单纯植入非球人工晶状体而不解决高散光的问题，不能获得较高的术后视觉质量。综合考虑，为患者选择了散光矫正型人工晶状体！

根据文献报道：若考虑角膜后表面散光（PCA）则可以计算出更准确的总体角膜散光（TAC）。有角膜前表面散光的患者中85%有逆规性PCA。平均的PCA是-0.3D，逆规性散光。

若不考虑PCA，可能导致顺规性散光的过矫或逆规性散光的欠矫。

图7：采用PENTACAM数据measured下的PCA计算：散光轴位：°，散光残留：1.07D，IOL选择：1D/12C

图8：采用IOLMaster数据predicted下的PCA计算：散光轴位：°，散光残留：-1.65D，IOL选择：1D/12C

最终确定手术方案：

晶体选择：蔡司ATTORBIM散光矫正型人工晶状体，球镜+1.0D/柱镜+12.0D。

手术切口：°，预留：-2.0D，散光轴位：°,散光残留：-1.65D。

术后随访

术后第一天：

术后第一周：

Vos：0.3+1，验光+0.50DS/-2.00DC*35°=0.5，人工晶体居中，角膜透明，眼压16mmHg，角膜内皮计数细胞数/mm2。

图9：左眼术后1周眼前段照相

关于手术要点

该病例的手术难点在于内皮细胞丢失。在患有PKP的患者中，白内障手术期间内皮细胞的丢失更为明显。合理运用有内皮保护功能的粘弹剂和灌注液，低负压低流速减少术中前房波动，从而更好的对囊袋和视神经的保护。

该病例的另一难点在于极高的散光。PKP术后散光患者施行白内障手术需要计划和仔细考虑。准确的角膜测量是困难的，并且难以选择准确的晶体度数。

部分小型研究报告显示，对于PKP术后的散光，植入散光晶体是安全有效的选择。在白内障手术期间使用散光晶体可以同样很好地矫正圆锥角膜中不规则的角膜散光或巩膜外环扎术引起的规则散光。该患者视轴区角膜散光相对规则，经过反复测量和仔细计算，为患者选择了现有的最大柱镜度数12D的散光晶体，并取得了非常满意的术后效果。

随着科技的进步和时代的发展，在蔡司M双曲面散光技术问世后，极广的球镜和柱镜度数范围让这些特殊患者有了更好的解决方案。我们在面对这类特殊患者时，合理应用新技术新产品，大胆假设，小心求证，为患者争取最佳的手术效果。

小结

对于PKP术后白内障患者，术前患者整体评估和充分沟通非常重要，不轻易放弃患者。根据患者眼部情况个性化设计手术方案，小心求证，大胆假设，重复测量，反复计算，考虑周全，备选方案。手术过程中，重视角膜内皮保护，操作轻柔规范，低负压低流量减少术中前房波动。同时做好两手准备（手动标记和术中导航）。根据患者角膜光学特性及患者需求选择合适的人工晶体，注意适应症，条件允许时可适当放宽。

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致谢：

本期散光学医院郭海科教授提供病例和分享。

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医院

郭海科教授

医院院长；厦门大学附属厦门眼科中心业务院长，医院集团副总院长，首席白内障专家。上海市眼科学分会委员及白内障学组组长，中华医学会眼科学分会专家会员，中华医学会眼科学分会防盲流调学组委员，卫生部防盲办专家指导组委员，美国AAO和ASCRS会员，美国宾州大学眼科中心特聘客座教授。《中华眼科临床杂志》副主编；《中华眼外伤杂志》《中华眼视光学与视觉科学杂志》、《眼科新进展》等杂志编委。